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帝王切開は保険適用になるか?帝王切開の費用や医療保険の活用方法

帝王切開は保険適用になるか?帝王切開の費用や医療保険の活用方法

厚生労働省の調査データによると、出産した人の約5人に1人が帝王切開で出産しているという結果が出ています。35歳以上の高齢出産の割合が全体の3割近くに増加しているのも要因のひとつかもしれません。
今回の記事では、増加傾向にある帝王切開にかかる費用や公的・民間の保険の適用範囲と活用方法についてお話しします。

参照元:厚生労働省|2019 『妊産婦の診療の現状と課題』、厚生労働省|2017 『医療施設(静態・動態)調査・病院報告の概況』

目次

自然分娩と帝王切開の費用

まずは、自然分娩と帝王切開にかかる費用を解説します。
自然分娩は保険適用外となりますが、帝王切開は一部保険が適用になり、適用対象となる医療費は3割負担になります。しかし、かかる様々な費用を合計すると、帝王切開の方が費用負担は大きくなります。ここでは出産時にかかる費用を具体的に見ていきましょう。

具体的な出産費用の例

平成28年度の国民健康保険中央会の資料によると、正常分娩(自然分娩)における平均的な出産費用と帝王切開の出産費用の目安は以下のとおりです。

※下記は目安となります。

項目 正常分娩における
平均的な出産費用
帝王切開の出産費用
(平均値を基準にした目安値)
入院日数 6日 9日
入院料 112,726円 169,083円※
室料差額 16,580円 24,867円※
分娩料 254,180円 222,000円
(緊急帝王切開手術の場合)
新生児管理保育料 50,621円 75,924円※
検査・薬剤料 13,124円 19,683円※
処置・手当料 14,563円 21,843円※
産科医療補償制度 15,881円 15,881円
その他 28,085円 42,120円※
妊婦合計負担額 505,760円 591,401円※

参考:平均値は公益社団法人 国民健康保険中央会 『病院、診療所、助産所の合計』をもとに作成
※は平均値を基準として、帝王切開時に9日間入院したと仮定して算出した目安値です。実際は個々のケースによって金額が増える場合があります。

正常分娩では一回の出産で合計50万超、帝王切開では60万円近くのお金がかかることがわかります。

自然分娩の費用は公的医療保険の対象外

自然分娩は、自然な陣痛による分娩方法です。
自然分娩は病気ではないため、公的医療保険(健康保険や国民健康保険)は全額負担となり、 さらに民間の医療保険も対象外となります。

帝王切開は一部保険適用だが結果的に高額に

帝王切開は、お腹と子宮を外科手術によって切開して直接赤ちゃんを取り出す分娩方法です。
帝王切開には、「予定帝王切開」と「緊急帝王切開」の2種類があります。
「予定帝王切開」は、帝王切開で出産した経験がある場合や、妊婦検診などで医師により自然分娩は難しいと診断されたときに行われるもので、「緊急帝王切開」は、妊娠中や出産時になんらかの異常が発生し、 母体や胎児の生命に関わると医師が判断したときに行われます。
いずれの帝王切開も分娩は医療行為にあたるため、公的医療保険制度(健康保険や国民健康保険)が適用されます。自己負担割合は3割です。
ただし、保険が適用されるのは帝王切開に関わる分娩費用のところだけとなり、医療行為にはあたらない費用は健康保険の適用外となります。代表的なものでは入院中の食事代や差額ベッド代(室料差額代)などで、これらは全額自己負担となります。
また、帝王切開の場合、自然分娩と比べて入院日数が数日長くなります。そのため入院費用や食事などの費用が加算され、多くのケースで総額では、帝王切開の自己負担額は自然分娩より10~20万円程度増えてしますのです。

参考:厚生労働省|令和2年度診療報酬改定について

その他に出産時にかかる費用

自然分娩、帝王切開にかかわらず、出産にかかる可能性のある費用を解説します。

マタニティ・ベビー用品

マタニティやベビー用品について「まだ産まれないから大丈夫」とのんびりしていたら、切迫早産や帝王切開で緊急入院になって、とにかく急いで購入したという事例がたくさんあります。
「ちゃんとリサーチしておくべきだった」と後悔することのないよう、早めの準備を心がけましょう。

夜間や緊急時のタクシー代

公共交通機関のない時間帯や陣痛や破水などの緊急時にタクシーを利用することがあります。タクシー会社の連絡先と代金はあらかじめ準備しておくと安心です。

出産日や時間による追加料金

休日あるいは深夜や早朝の分娩には追加料金がかかる場合があります。 出産前に確認しておきましょう。

帝王切開時にもらえるお金

国や自治体が設けている様々な制度を紹介します。
出産・育児は人生の中でもお金のかかる一大イベントです。 そこで国や自治体は、経済的負担をサポートするさまざまな制度を設けています。ここでは出産時に必ず利用したい代表的な公的支援制度を3つ紹介します。

出産育児一時金

出産のときに公的医療保険から支給されるお金です。

もらえる金額

妊娠4ヶ月(85日)以上で出産した場合、子ども1人につき42万円が支給されます。

※産科医療補償制度に加入していない医療機関での出産は40.4万円です。

対象となる人

公的医療保険制度(健康保険・国民健康保険など)に加入している被保険者、または健康保険に加入している夫の扶養に入っている被保険者が対象です。

直接支払制度

出産育児一時金は、健保組合や協会けんぽが出産する医療機関に対して費用を直接支払うことができる『直接支払制度』を利用できるのがポイントです。退院時に高額のお金を準備して支払う手間を省けるのは大きなメリットです。
出産育児一時金の額が上限で、出産予定の医療機関で手続きをします。

高額療養費制度

1か月の医療費の支払いが自己負担限度額を超えた場合、その超えた分を払い戻してもらえる制度です。

自己負担限度額

自己負担限度額は、所得や年齢によって変わります。

年収 1か月の自己負担限度額
住民税非課税 3万5,400円
年収約370万円以下 5万7,600円
年収約370万円~770万円 8万100円+(医療費-27万6,000円)×1%
年収約770万円~1160万円 16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1%
年収約1160万円以上 25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1%

※70歳以上の場合は計算方法が違います。詳しくは以下のリンクを参考にしてください。
参考:厚生労働省|高額療養費制度を利用される皆さまへ

対象となる人

公的医療保険制度(健康保険・国民健康保険など)に加入している被保険者、または健康保険に加入している夫の扶養に入っている被保険者が対象です。

限度額適用認定証

高額療養費制度は申請から払い戻しまで3か月ほどかかるため、一時的であっても高額な出費は家計への負担が大きくなります。
そこで『限度額適用認定証』を利用すると、1か月の支払いを自己負担限度額までにできるのです。限度額適用認定証の発行は加入している健康保険の窓口に申請をして手続きをします。

医療費控除

1年間に支払った医療費が10万円を超えた場合、その年の所得から差し引いて所得税を安くする『所得控除』です。
出産に関する医療費控除を受けるためには、かかった医療費から出産育児一時金・高額療養費・民間保険の保険金などを差し引いて計算しますが、確定申告が必要になります。

医療費控除額

控除額=医療費(出産育児一時金・高額療養費・民間の保険金などを差し引いた金額)-10万円(※)

※その年の総所得金額が200万円未満の場合は、総所得金額の5%を医療費から差し引きます。

対象となる人

1年間の医療費が上記の一定額を超えた人が対象です。

確定申告が必要

医療費控除を受けるには確定申告が必要です。その際、医療費控除の明細書を添付して提出しましょう。領収書の提出義務はありませんが、必要書類として5年間の保存義務があります。

民間の医療保険が適用になる範囲

帝王切開時の民間の医療保険について解説します。
帝王切開による分娩は一定条件をクリアすれば民間の医療保険も適用範囲になります。想定外の出費に備えるため、民間の医療保険についても知っておきましょう。

妊娠したら民間の医療保険に加入できる?

妊娠・出産時の備えとして公的医療保険とあわせて民間の医療保険の加入を検討する人も少なくありません。しかし、加入するタイミングや条件によっては保険金や給付金を受け取れない可能性があります。

妊娠前

民間の医療保険への加入に一番良いタイミングは妊娠前です。健康であれば加入に際して特定の条件がつかないため、選べる保険商品の幅がひろがります。
また、異常分娩時の手術や入院も、妊娠前の加入であれば保険が適用されます。

妊娠発覚後

妊娠してからの保険加入は難しいと言われています。妊娠27週目を超えている場合や過去5年以内に異常出産をしている場合には、選べる保険商品の幅がかなり狭まります。ただし、妊娠中に加入できる保険商品は、特定部位不担保等の条件(特定の疾病または、特定の部位を一定期間保障の対象から外すこと)のもと加入できるケースもありますので、各保険会社に確認しましょう。
なお、公的健康保険制度は2回目の帝王切開でも適用になります。

妊娠出産に向けて早めに検討しておきたい『女性保険』

妊娠出産時も含めて女性特有の病気や手術に幅広く対応しているのが女性保険です。通常の医療保険と同様の保障にプラスして給付金が支払われます。
女性保険の一般的な保障内容は
⦁ 一般的な怪我や病気で入院したときの入院給付金
⦁ 手術をうけたときの手術給付金
⦁ 女性特有の病気で入院したときの女性疾病特約
注意すべき点は、女性保険と医療保険は上記の保障内容が重複している場合があります。加入時にしっかりと確認するようにしましょう。

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帝王切開の保険適用に関して解説しました。
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